Tecnologia laser frazionata: un compromesso tra efficienza e sicurezza

Oggigiorno, nell'arsenale della moderna dermatocosmetologia, esiste una gamma abbastanza ampia di metodi per correggere varie imperfezioni estetiche della pelle: peeling chimici, dermoabrasione meccanica, trattamento laser, microdermoabrasione, plastica di contorno e altri. Tuttavia, nuove direzioni e tecnologie nel settore della bellezza sono in continua evoluzione e miglioramento.

Questa tendenza è particolarmente tipica per i metodi hardware, in particolare per la medicina laser. L'utilizzo del laser, prima in dermatologia e poi in cosmetica, ha avuto un tempo impressionante. Sono passati più di 25 anni da quando è apparso uno dei più recenti metodi di trattamento laser, la fototermolisi selettiva. I pionieri di questa direzione, gli americani RR Anderson e JA Parrish, hanno determinato il destino dei laser frazionati in medicina e li hanno resi indispensabili per il trattamento di imperfezioni cutanee estetiche come gli emangiomi capillari. Macchie di vino porto, ipertricosi, tatuaggi, rosacea, disturbi della pigmentazione, fotoinvecchiamento, rughe, ecc.

Tecniche moderne per rimodellare la pelle

Viviamo in un'epoca in cui più persone stanno vivendo in età avanzata che mai. E poiché molti di loro sono ancora attivi, la lotta contro l'invecchiamento della pelle è uno dei problemi più importanti della medicina estetica.

La chirurgia plastica può ringiovanire la forma del viso rimuovendo la pelle in eccesso. Allo stesso tempo, però, la pelle rimane alterata nel tempo (invecchiamento legato all'età) o da fattori esterni (invecchiamento leggero). È anche importante che la maggior parte dei pazienti voglia sembrare più giovane senza intervento chirurgico.

In questo caso, quale metodo usare per influenzare la pelle e cosa fare al suo interno per ringiovanirla davvero?

Tutti i metodi con cui è possibile migliorare l'aspetto della pelle sono combinati in un principio: hanno un effetto traumatico sulla pelle e innescano la fibrosi, che porta a tensione e compressione.

Attualmente, la dermatocosmetologia utilizza tre tipi principali di effetti di rimodellamento sulla pelle, tra cui:

• stimolazione chimica - peeling chimici con acidi (acido tricloroacetico, acido glicolico, ecc. );
• stimolazione meccanica - dermoabrasione meccanica, microdermoabrasione, mesoterapia, filler, subcisione con aghi;
• Stimolazione termica - ablazione laser, sollevamento termico con laser e sorgenti luminose a banda larga, sollevamento ad alta frequenza, metodi frazionari.

Stimolazione chimica

Storicamente, il peeling acido (peeling) è stato il primo metodo di ringiovanimento della pelle. Il principio del peeling è una distruzione parziale (come nel peeling superficiale) o quasi completa (come nel peeling medio e profondo) dell'epidermide, dannosa per i fibroblasti e le strutture del derma. Questo danno innesca una risposta infiammatoria (più forte, maggiore è il volume della distruzione stessa), che porta a un'ulteriore produzione di collagene nella pelle.

Tuttavia, per ottenere il risultato desiderato, l'epidermide deve essere sacrificata durante il peeling. Gli esperimenti sulle ustioni hanno fuorviato molti e presumibilmente "dimostrato" che l'epidermide è un organo che si auto-rinnova che si riprende rapidamente sulla zona danneggiata. A questo proposito, gli scrub sono diventati sempre più aggressivi nei confronti dell'epidermide (ad esempio, peeling profondo al fenolo) per un periodo di tempo, fino a quando finalmente i problemi accumulati hanno portato gli specialisti a rendersi conto della malignità di questo, un metodo che alla fine porta all'assottigliamento della pelle.

I sostenitori dell'esfoliazione profonda hanno ignorato i problemi emergenti. La loro essenza era che a causa della distruzione delle papille del derma e dell'indebolimento della nutrizione, l'epidermide diventa più sottile e il numero di cellule nello strato spinoso è significativamente ridotto rispetto a ciò che era prima del peeling. Una diminuzione della funzione barriera dello strato corneo porta ad una diminuzione dell'umidità della pelle. (Questo è il motivo per cui quasi tutti i pazienti soffrono di grave secchezza della pelle dopo un peeling profondo prolungato. ) Allo stesso tempo, l'introduzione di peeling più leggeri (con acido tricloroacetico e acidi della frutta) non ha soddisfatto le loro speranze di rassodare efficacemente la pelle.

Stimolazione meccanica

Dei metodi di stimolazione meccanica dei cambiamenti involutivi della pelle, la dermoabrasione con dispositivi rotanti (a una velocità di v; rotazione delle frese fino a 100. 000 giri / min) merita un'attenzione particolare. I moderni dispositivi Schumann-Schreus sono attualmente in uso (Germania)

Il metodo può essere utilizzato solo in un ospedale chirurgico, poiché la procedura richiede l'anestesia, il trattamento postoperatorio della superficie della ferita, un bagno speciale per gli occhi e la bocca, nonché dispositivi per l'alimentazione dei pazienti (a causa del fatto che l'edema postoperatorio pronunciato, che si verifica 2-3 giorni dopo la procedura, rendendo difficile l'apertura di occhi e bocca).

Il metodo è molto efficace, ma sfortunatamente la dermoabrasione meccanica comporta un alto rischio di complicazioni come:

• iperemia postoperatoria persistente;
• la comparsa di aree di depigmentazione dovute alla distruzione dei melanociti quando il cutter penetra nella membrana basale;
• infezione della superficie della ferita;
• Cicatrici (se il cutter è immerso troppo in profondità nella pelle)

Tutto ciò ha determinato l'applicazione limitata di questo metodo nella pratica clinica.

stimolazione termica

Riprogettazione ablativa

Dalla fine degli anni '80, i laser sono stati utilizzati per ringiovanire la pelle rimuovendo strati di tessuto (ablazione) [4]. La rimozione precisa e traumatica dello strato superficiale della pelle con un laser ad anidride carbonica stimola la sintesi del proprio collagene in essa. L'importo aumenta più volte dopo la procedura. Quindi verrà gradualmente riorganizzato.

L'uso di un laser CO2 era più efficace quando era esposto a un profondo effetto termico su tutti gli strati del derma, che si manifestava esternamente attraverso l'effetto di rassodamento della pelle. La procedura è nota come "dermoabrasione laser" o "resurfacing laser" e, in termini di efficienza, non poteva esistere nessun altro metodo di ringiovanimento della pelle all'epoca (Fig. 1).

Fig. 1. Schema del laser skin resurfacing tradizionale (dermoabrasione laser)

Tuttavia, il laser CO2 causa anche una serie di complicazioni. Inoltre, ulteriori studi hanno dimostrato che un effetto così profondo sul derma stimola la formazione di tessuto fibroso in misura maggiore rispetto al collagene che contribuisce alla sintesi di una nuova normalità [5]. La fibrosi sviluppata può far sembrare la pelle innaturalmente pallida. Il collagene sintetizzato dopo il trattamento viene riassorbito dopo pochi anni come qualsiasi collagene formatosi nel sito della cicatrice. A causa dell'assottigliamento dell'epidermide, causato dall'atrofia dello strato papillare del derma, sulla pelle compaiono sottili rughe. A causa dell'indebolimento della funzione barriera dello strato corneo, il contenuto di umidità della pelle diminuisce e appare atrofica.

I laser Erbio-Alluminio-Ittrio-Granato-Erbio sono apparsi poco dopo. Tali vantaggi di un laser all'erbio come una profondità di penetrazione termica inferiore (i laser all'erbio penetrano fino a una profondità di 30 μm, i laser CO2 - fino a 150 μm) e (di conseguenza) hanno eccitato il minor rischio di ustioni e carbonizzazione del tessuto, nonché la relativa economicità (imRispetto ai laser ad anidride carbonica) l'attenzione di molti specialisti in tutto il mondo.

Tuttavia, poiché l'esperienza è stata acquisita con questi due tipi di installazioni, tra gli esperti si è sviluppato l'opinione che i laser a CO2 sono più efficienti [6]. Nonostante gli effetti negativi della dermoabrasione laser ad anidride carbonica sopra descritti, questa procedura rimane indispensabile per correggere le cicatrici da acne. Inoltre, può essere visto come un'alternativa al rassodamento cutaneo chirurgico: di tutti i metodi di rimodellamento, solo l'esposizione a un laser CO2 può effettivamente avere un effetto pronunciato sulla contrazione del collagene con un visibile effetto lifting clinico.

Il problema con tutti i metodi sopra descritti è che spesso "sacrificano" l'epidermide, cioè causano danni considerevoli. Per ringiovanire la tua pelle e sembrare davvero giovane, hai bisogno di un'epidermide perfetta con proprietà naturali, papille del derma, buona idratazione, tono della pelle normale ed elasticità. L'epidermide è un organo molto complesso e altamente specializzato con uno spessore fino a 200 micrometri. Questa è la nostra unica difesa contro gli effetti di fattori ambientali negativi. Pertanto, qualunque cosa facciamo per ringiovanire la pelle, dobbiamo assicurarci che la normale architettura sottostante non venga mai danneggiata.

Questo concetto ha contribuito all'emergere di una tecnologia di rimodellamento della pelle non ablativa.

Rimodellamento non ablativo

I dispositivi più comuni per il rimodellamento cutaneo non ablativo sono i laser al neodimio (Nd-YAG) e a diodi, nonché le sorgenti luminose a banda larga (IPL). Il principio della loro azione - fototermolisi selettiva - consiste nel riscaldamento e distruzione di strutture contenenti una quantità sufficiente di melanina o ossiemoglobina. Nella pelle si tratta di accumuli di melanociti (lentigo, melasma) o microvasi (teleangectasie). Le lunghezze d'onda emesse utilizzate nei laser non ablativi corrispondono ai massimi degli spettri di assorbimento dell'ossiemoglobina o della melanina. La procedura per il trattamento con laser non ablativi e IPL è abbastanza sicura, il tempo di riabilitazione è minimo, tuttavia tale trattamento elimina solo pigmentazione e problemi vascolari e difetti estetici. In questo caso, c'è un certo ispessimento della pelle, ma l'effetto ottenuto è di breve durata.

Tecniche di rimodellamento cutaneo frazionato

La ricerca costante di metodi nuovi, altamente efficaci e allo stesso tempo sicuri per il ringiovanimento della pelle ha portato alla nascita di una tecnologia rivoluzionaria: l'emissione frazionata di radiazioni laser. Il metodo di ringiovanimento della pelle proposto è stato specificamente progettato per superare alcune delle difficoltà sopra indicate. In contrasto con i metodi laser ablativi e non ablativi "convenzionali", che mirano a ottenere un danno termico uniforme sulla pelle a una certa profondità, i metodi frazionari consentono di ottenere il suo danno termico microscopico selettivo sotto forma di numerose colonne alterate e aree intatte intorno a queste micro feritelasciare. Attualmente, l'industria produce due tipi di laser frazionati: non ablativo e ablativo.

Il primo utilizza una fibra ottica drogata con erbio che produce radiazioni con una lunghezza d'onda di 1550 nm. Il laser frazionato forma migliaia e decine di migliaia di microdanni nella pelle sotto forma di colonne - zone di trattamento microtermico (MLZ) - con un diametro di 70-150 mk di profondità fino a 1359 mcm

Di conseguenza, circa 15-35 pelle saranno fotocoagulate sull'area trattata. Il cromoforo del laser è l'acqua. La coagulazione si verifica principalmente negli strati inferiori dell'epidermide e del derma. Lo strato corneo rimane intatto perché contiene una quantità relativamente piccola di acqua e questo riduce notevolmente il rischio di infezione. Il recupero epidermico è rapido a causa del piccolo volume della lesione e della breve distanza di migrazione dei cheratinociti. Il periodo di guarigione è accompagnato da edema moderato e iperemia, seguito da desquamazione, che si verifica il 5-7 aprile. Giorno accade. Il paziente praticamente non perde alcuna attività sociale.

Questa tecnologia, la fototermolisi frazionata (FF), è un metodo molto efficace per il rimodellamento frazionale della pelle non ablativo. Il trattamento del corso è prescritto per ottenere l'effetto desiderato. A seconda della situazione clinica, si consiglia di eseguire da 3 a 6 procedure con un intervallo di 4-6 settimane. Come con qualsiasi altro metodo di rimodellamento cutaneo non ablativo, il risultato finale è visibile solo 4-8 mesi dopo la procedura (effetto cumulativo).

Nei casi in cui è richiesto un effetto più aggressivo sulla pelle - per correggere le cicatrici, rimuovere le rughe profonde e la pelle in eccesso, viene utilizzato il metodo di ablazione frazionata (FA o ablazione dermica profonda frazionata -FDDA).

Il metodo di ablazione frazionata combina i vantaggi di un laser CO2 e il principio frazionario dell'emissione di radiazioni laser. A differenza dei laser CO2 convenzionali, che rimuovono l'intera superficie della pelle strato per strato, le unità FA formano un gran numero di zone microablative (MAL) con un diametro fino a 300 µm ad una profondità di evaporazione da 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Durante questo processo, la radiazione laser, che penetra negli strati profondi della pelle, distrugge lo strato superiore dell'epidermide. In termini di efficienza, il ringiovanimento laser frazionale ablativo può essere paragonato alla chirurgia plastica. Questa è la profondità della ricomparsa del raggio laser.

Fig. 2. Il principio di funzionamento del laser frazionato ablativo: formazione di zone microablative - MAZ (a); Dipendenza della profondità di formazione della MAZ dalla potenza della radiazione laser (b)

Come nel caso di FF, dal 15 al 35% della pelle dell'area trattata è effettivamente esposta (in alcuni casi fino al 70%). Il recupero dopo la procedura FA è più veloce che dopo l'ablazione strato per strato. Ciò è dovuto al fatto che, in modo significativo, parte dell'epidermide e dello strato corneo rimangono intatti. Immediatamente dopo la procedura, si osserva per un po 'di tempo il sanguinamento della pelle, ma questo si interrompe presto (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Ripristino graduale della pelle utilizzando la procedura di ablazione frazionata: vista immediatamente dopo il trattamento (a); ogni altro giorno (b); dopo 5 giorni (c); 14 giorni (d) dopo un'operazione

Numerosi micro sanguinamenti si verificano nel derma, provocando una complessa cascata di cambiamenti che portano alla produzione di nuovo collagene. Dopo che l'emorragia si è fermata, il fluido sieroso che rimane sulla superficie della pelle deve essere rimosso. Il suo rilascio si osserva entro 48 ore dalla procedura, fino a quando non si verifica la completa epitelizzazione delle zone microablative. Durante questo periodo, il paziente utilizza mezzi esterni speciali per la guarigione delle ferite. Di solito inizia da 3-4 giorni Peeling e aumento del gonfiore (Fig. 3 c). Il 7 ° giorno questi fenomeni si attenuano gradualmente e l'eritema rimane l'unico effetto collaterale evidente (Fig. 3d). La durata dell'eritema dipende dai parametri dell'esposizione laser e dalle caratteristiche della vascolarizzazione cutanea. Secondo le osservazioni dell'autore, l'eritema dura non più di 3 mesi.

La perdita dell'attività sociale del paziente dopo la procedura AF dura da 5 a 10 giorni.

Per prevenire la formazione di cicatrici e la manifestazione di pigmentazione post-infiammatoria, la pelle deve essere curata con cura. I cosmetici decorativi possono essere utilizzati da 4-5 giorni. Un prerequisito per un buon risultato è l'uso di cosmetici per la protezione solare con un alto grado di protezione (SPF almeno 50) per almeno 3 mesi dopo la procedura. Il rischio di pigmentazione post-infiammatoria si verifica nel 20% dei pazienti ed è generalmente più alto nei pazienti con fototipi cutanei IV-V. Tale iperpigmentazione è temporanea e può durare da 1 settimana a 3 mesi, anche a seconda della profondità del trattamento e dell'area della zona trattata. Per la prevenzione 1-2 settimane prima della procedura e per altre 2 settimane dopo, vengono prescritti agenti esterni a base di idrochinone (4%) e tretinoina (0, 1%). I principali effetti sulla pelle del viso dopo la procedura FA sono i seguenti: forte rassodamento e riduzione della pelle in eccesso, livellamento della pelle rugosa e della pelle colpita da cicatrici da acne, riduzione della discromia, porosità.

Questo metodo è stato testato anche dall'autore e dai suoi colleghi per rimuovere le smagliature dalla pelle. Come hanno dimostrato studi clinici, il metodo ha dimostrato una grande efficacia nell'eliminazione di quasi tutti i tipi di smagliature, sia acquisite durante il periodo della pubertà che dopo il parto. È stato riscontrato che i processi di guarigione sulla pelle del corpo sono diversi da quelli sulla pelle del viso.

Meccanismo di rimodellamento della pelle quando si utilizzano laser frazionati

Consideriamo i meccanismi di rimodellamento della pelle quando si utilizzano laser frazionati.

Dopo l'esposizione al laser, si sviluppa un'infiammazione asettica nell'area delle micro ferite formate. Più aggressiva è l'esposizione al laser, più pronunciata è la risposta infiammatoria, che di fatto stimola il rilascio post-traumatico di fattori di crescita e l'infiltrazione di fibroblasti del tessuto danneggiato. La reazione in arrivo è automaticamente accompagnata da un'esplosione di attività cellulare, che porta inevitabilmente i fibroblasti a iniziare a produrre più collagene ed elastina. Il processo di rimodellamento cutaneo comprende tre classiche fasi di rigenerazione:

• Fase I - cambiamento (infiammazione dei tessuti). Inizia immediatamente dopo il danno;
• Fase II - proliferazione (formazione di tessuti). Inizia 3-5 giorni dopo l'infortunio e dura circa 8 settimane;
• Fase III: rimodellamento del tessuto. Dura da 8 settimane a 12 mesi.

Va notato che tutte e tre le fasi del rimodellamento cutaneo si osservano sia dopo fototermolisi frazionata che dopo ablazione frazionata. Nel primo caso, tuttavia, l'effetto dannoso del laser è moderatamente aggressivo, creando un cambiamento a cascata infiammatorio non è mai troppo selvaggio.

Dopo l'esposizione al laser di ablazione frazionata, si osserva un'immagine completamente diversa. Il trauma causato da questo laser rompe i vasi sanguigni e le cellule del sangue insieme al siero vengono rilasciate nel tessuto circostante. Il meccanismo a tutti gli effetti della rigenerazione della pelle - inizia il cambiamento di Pha - si sviluppa un'infiammazione asettica. Le piastrine rilasciate dai vasi danneggiati svolgono un ruolo importante nell'attivazione della coagulazione del sangue e nel rilascio di fattori chemiotossici, che a loro volta attraggono altre piastrine, leucociti e fibroblasti. I leucociti, in particolare i neutrofili, sono coinvolti nella pulizia del tessuto distrutto e rimuovono frammenti di tessuto necrotico che vengono in parte distrutti dalla fagocitite e in parte sotto forma di depositi microscopici che provengono da substrati del tessuto epidermico e dermico e melanina - depositi necrotici microepidermici (MENO)esistono, sulla superficie della pelle.

La fase proliferativa inizia in circa 5 giorni. Durante questo periodo, i neutrofili vengono sostituiti dai monociti. Monociti, cheratinociti e fibroblasti continuano ad influenzare i fattori di crescita e allo stesso tempo sono sotto la loro influenza opposta. I cheratinociti stimolano la crescita dell'epidermide e il rilascio dei fattori di crescita necessari per stimolare la produzione di collagene da parte dei fibroblasti. In questa fase si formano nuovi vasi sanguigni e si forma intensamente la matrice extracellulare.

L'ultima fase di guarigione ricostruttiva dopo l'esposizione al laser frazionato richiede diversi mesi.

Al 5 ° giorno dopo la lesione, la matrice della fibronectina "si adatta" lungo l'asse lungo il quale sono allineati i fibroblasti e lungo il quale si forma il collagene. La trasformazione del fattore di crescita β (TGF-β è un agente altamente chemiotossico per i fibroblasti) e altri fattori di crescita giocano un ruolo importante nella formazione di questa matrice. La forma principale di collagene nelle prime fasi della guarigione delle ferite è il collagene di tipo III (questo tipo di collagene si trova nello strato superiore del derma, appena sotto lo strato di base dell'epidermide). Più lunga è la fase di alterazione, maggiore è la produzione di collagene di tipo III, ma in ogni caso la sua quantità aumenta fino al massimo da 5 a 7 giorni dopo il danno. Il collagene di tipo III viene gradualmente sostituito dal collagene di tipo I nell'arco di circa un anno, che rinforza la pelle. La circolazione sanguigna si normalizza gradualmente, la pelle diventa più liscia e il colore naturale.

Analisi comparativa dei metodi laser per il rimodellamento della pelle

In sintesi, ecco un grafico che mostra la relazione tra l'efficacia e la sicurezza delle tecniche di rimodellamento cutaneo laser.

Vantaggi dei metodi frazionari per il ringiovanimento delle tracce. I vantaggi dei metodi frazionari utilizzati nella pratica clinica includono:

• controllava il minimo danno alla pelle. Studi istologici post-procedura mostrano un aumento del numero di papille nel derma, che caratterizza i cambiamenti che si sono verificati nella pelle come rigenerazione produttiva;
• il suo efficace ringiovanimento: la pelle diventa più spessa, aumenta notevolmente (oltre il 400% (! )) la produzione di collagene ed elastina;
• breve tempo di guarigione: in media 3 giorni dopo FF e 7-14 giorni dopo PA;
• rischio minimo di iperpigmentazione;
• la capacità di eseguire la procedura su pazienti con pelle sottile;
• la capacità di avere un effetto curativo su qualsiasi parte del corpo;
• la possibilità di utilizzare tipi di anestesia leggera: con la fototermolisi frazionata viene utilizzata solo l'anestesia locale, con l'ablazione frazionata è necessaria una combinazione di anestesia di conduzione e infiltrazione.
• Scomparsa delle teleangectasie (dovuta al fatto che i vasi sanguigni si rompono in così tanti punti che è impossibile ripristinarli).

Principali indicazioni per trattamenti frazionati

Indicazioni per la fototermolisi frazionata:

• Aumento della densità della pelle nelle prime fasi dell'invecchiamento. La procedura FF è relativamente semplice e può essere somministrata senza paura. L'effetto terapeutico può essere esercitato su collo, décolleté, braccia, addome, cosce e ghiandole mammarie.
• fotoinvecchiamento della pelle;
• iperpigmentazione, melasma;
• cicatrici ipertrofiche;
• smagliature.

Indicazioni per l'ablazione frazionata:

• Rughe di varia gravità - rughe da sottili a molto pronunciate (sotto forma di solchi);
• perdita di elasticità e compattezza della pelle correlata all'età;
• pelle in eccesso su palpebre, collo e viso (in alternativa alla chirurgia plastica);
• struttura della pelle irregolare;
• fotoinvecchiamento pronunciato della pelle;
• cicatrici da acne;
• deformità cicatriziale della pelle dopo lesioni, operazioni;
• Iperpigmentazione: melasma, lentiginosi, pigmentazione maculata, ecc.
• discromia vascolare;
• tracce di stiramento della pelle;
• cheratosi attinica.

Infine, qualche parola sulle prospettive di utilizzo delle tecnologie laser in medicina estetica. Dobbiamo rendere omaggio ai produttori per aver iniziato a prestare maggiore attenzione alla sicurezza delle procedure mediche laser. Tecnologia in continuo sviluppo. Spesso, però, la sicurezza del metodo è stata sacrificata per aumentarne l'efficacia. O viceversa. È stato trovato un compromesso in un nuovo principio di erogazione di radiazioni laser ai tessuti. Va notato che i tipi di laser sono rimasti gli stessi: erbio, anidride carbonica, neodimio. Ciò suggerisce che:

• Innanzitutto, il rimodellamento laser della pelle è considerato il più efficace oggi:
• In secondo luogo, l'ampiezza della copertura dei problemi estetici e dermatologici risolti con questi metodi è estremamente ampia: dal ringiovanimento della pelle al trattamento di patologie cutanee congenite e acquisite;
• Terzo, con l'avvento della tecnologia frazionata, la sicurezza e l'efficacia del trattamento sono diventate prevedibili.